L’aide au développement ciblant la santé se concentre essentiellement sur le VIH / sida. Cette colonne fait valoir que cette orientation néglige les problèmes démographiques critiques et dégrade les infrastructures de santé, en particulier en Afrique subsaharienne. La règle principale pour l’aide au sida doit être d’abord, ne pas nuire ».
Depuis la conférence du Caire de 1994 sur la population et le développement, les droits des femmes en matière de santé génésique ont reçu une attention considérable. Et des progrès semblent avoir été réalisés à travers le monde, à en juger par les statistiques globales sur la santé génésique (voir Ross et al. 2005).
Le succès apparent semble avoir rendu les conseillers politiques et les défenseurs trop confiants que les niveaux de fertilité et la santé maternelle ne sont plus un problème. Ils se sont déplacés pour se concentrer presque exclusivement sur le VIH / SIDA, qui n’a reçu que 7% du financement dans le cadre du pacte du Caire de 1994.
L’investissement dans la santé devrait être un exercice d’équilibre délicat, mais la figure 1 montre clairement le déséquilibre actuel. Pratiquement toute l’attention et tous les efforts sont désormais consacrés au VIH / sida. Juste après la conférence du Caire, la situation était tout à fait inverse. Les pays donateurs de l’OCDE ont alloué 54% de leurs fonds réservés à la planification familiale, 15% aux soins de santé génésique et 10% au VIH / sida. Les investissements dans la santé maternelle peuvent être retracés en grande partie dans le système des Nations Unies sous les rubriques de la santé reproductive et de la planification familiale.
Figure 1. Allocation des donateurs à l’aide à la population, 1996-2007
Source: UNFPA / ONUSIDA / NIDI. Remarque: les chiffres de 2006 sont préliminaires; 2007 sont des projections.
Les soins de santé maternelle à l’arrière-plan de l’esprit et du cœur des donneurs
Le VIH / SIDA évince presque complètement les fonds destinés à la santé maternelle. En 2005, le VIH / sida a reçu 72% du financement total des donateurs de 6,8 milliards de dollars, et cette évolution ne semble pas susceptible de s’inverser dans un avenir proche. Les organisations d’aide sont toujours mêlées à la vieille rhétorique de l’aide au développement consistant à «déplacer l’argent». Cela est également illustré par la récente réunion de haut niveau des Nations Unies sur le sida tenue en 2008. Le scénario de l’accès universel d’ici 2010 nécessite des ressources comprises entre 27 et 43 milliards de dollars en 2010 et entre 35 et 49 milliards de dollars en 2015. Pour combler l’écart, il est indiqué que les engagements des donateurs internationaux existants doivent être respectés et de nouveaux engagements.
Bien sûr, beaucoup d’attention et d’argent vont à l’Afrique subsaharienne, mais même ici, on aimerait voir une approche d’investissement plus équilibrée. Soixante-treize pour cent de l’aide des donateurs transférée à l’Afrique subsaharienne est alloué au VIH / sida (calculé sur la base de la base de données UNFPA / ONUSIDA / NIDI). En d’autres termes, les soins de santé maternelle sont passés à l’arrière-plan de l’esprit et du cœur des donneurs.
Le principal moteur de ce résultat déséquilibré est un mélange de:
une réelle préoccupation pour le VIH / SIDA,
le traitement déséquilibré de la planification familiale dans les objectifs du Millénaire pour le développement,
l’idée confortable mais naïve que la fécondité ralentira par sa propre dynamique interne, et
la domination écrasante des États-Unis pour faire valoir ses propres priorités dans les programmes de santé mondiaux (van Dalen et Reuser, 2006).
La domination est rarement saine, en privé comme dans les affaires publiques, car les valeurs religieuses continuent de jouer un rôle dominant dans l’allocation des fonds des donateurs (van Dalen, 2008). Conformément aux donateurs, les gouvernements nationaux et les ONG d’Afrique subsaharienne ont alloué 77% de leurs fonds au VIH / sida en 2005.
Trop insister sur le VIH / SIDA nuit à la santé en Afrique
Il y a deux raisons principales pour lesquelles l’éviction des investissements dans la santé maternelle par le VIH / SIDA est inquiétante.
1) Les programmes de lutte contre le VIH / sida bénéficieraient considérablement d’une approche plus équilibrée, car les investissements dans la santé maternelle et la planification familiale sont au cœur des problèmes des pays subsahariens – des taux de croissance démographique élevés gardant de nombreux pays pris au piège de la pauvreté (Cleland et Sinding, 2005).
Dans la plupart des pays, l’indice synthétique de fécondité, le nombre total prévu d’enfants par femme, oscille autour de cinq, bien au-dessus du taux de remplacement de 2,1 enfants. À en juger par les enquêtes démographiques sur la santé menées dans les pays en développement, les taux de fécondité souhaités ont chuté plus rapidement au fil du temps que les taux réels. Cela se reflète dans les niveaux élevés de besoins non satisfaits et dans les proportions élevées de naissances qui sont inopportunes ou non désirées. Une fécondité élevée entraîne des taux de croissance démographique rapides, exacerbant la rareté des soins de santé, de l’éducation, des terres pour les agriculteurs et de tous les autres domaines publics de la vie.
La planification familiale pourrait atténuer certains de ces problèmes. Mais apparemment, ce n’est plus le sujet «brûlant» qu’il a été pendant si longtemps à de nombreuses conférences sur la population. Les initiés à ces négociations affirment que la planification familiale semble même redevenir «moralement suspecte» (Blanc et Tsui, 2005).
Cela est particulièrement regrettable car il y a peu de preuves de progrès en matière de santé maternelle et des investissements sont absolument nécessaires. Le risque de décès maternel dans la vie dans les pays en développement est toujours aussi élevé: 1 femme sur 61 meurt dans des pays en développement de causes liées à la grossesse, et les chiffres sont encore pires pour l’Afrique subsaharienne (1 femme sur 16 décède), alors que dans le monde développé, le risque est de 1 sur 2800.
2) L’augmentation sans précédent des fonds consacrés au VIH / sida perturbe la politique budgétaire et les systèmes de soins de santé locaux, tandis qu’un investissement plus équilibré dans la santé génésique et le VIH / sida utiliserait l’infrastructure existante.
Les programmes verticaux comme le VIH / sida érodent les systèmes de soins de santé primaires dans les pays en développement. Les nouveaux fonds pour le VIH / SIDA submergent les budgets de santé publique, dépassant dans certains cas 150 pour cent de l’allocation totale du gouvernement aux soins de santé (Lewis, 2006).
Trop d’argent doit être dépensé en trop peu de temps. Une telle situation, en particulier dans les conditions d’extrême pauvreté et de mauvaise gouvernance prévalant en Afrique subsaharienne, se traduit facilement par le braconnage »des agents de santé et des bureaucrates d’autres projets publics louables.
Les grands projets d’investissement «éléphant blanc» signalent aux donateurs que l’argent est dépensé, mais malheureusement il n’est pas dépensé à bon escient. Lorsque les systèmes de gouvernance publique sont faibles, ces sommes importantes mais volatiles d ‘«argent facile» favorisent la corruption, le travail au noir et l’absentéisme dans la prestation des soins de santé (Banque mondiale, 2004).